OBJETIVOS DO PROJETO

O objetivo principal do projeto é o de produzir informações sistemáticas dos municípios paulistas em relação à Atenção Básica a partir das bases de dados disponíveis, com vistas ao seu monitoramento. A partir deste objetivo geral, é possível identificar quatro objetivos secundários:

·         Selecionar indicadores para monitoramento da Atenção Básica no Estado de São Paulo;

·         Identificar grupos de municípios com características comuns entre si, no que se refere aos indicadores pertinentes ao monitoramento da Atenção Básica;

·         Descrição das Regiões de Saúde a partir dos indicadores de condições de saúde pertinentes à Atenção Básica;

·         Desenvolver sistemática de tratamento dos indicadores de saúde que permita subsidiar a elaboração e implantação de sistema para monitoramento da Atenção Básica no Estado de São Paulo

 

METODOLOGIA

O projeto foi constituído por etapas sucessivas onde foram selecionados os indicadores pertinentes à Atenção Básica e identificação de grupos de municípios com características semelhantes em relação ao comportamento desses indicadores. Por fim, foi realizada a descrição dos indicadores de condições de saúde nas Regiões de Saúde.

                     I.        Seleção dos indicadores:

Em um primeiro momento, foi realizada a identificação preliminar dos indicadores de saúde potenciais para comporem o conjunto de indicadores da Atenção Básica. Deste modo, foram considerados aqueles presentes na Matriz de Indicadores da SES-SP e os propostos para o Pacto pela Saúde 2010/ 2011, que pudessem ser calculados para municípios e que fossem, de alguma forma, relacionados à Atenção Básica. De um conjunto inicial de 52 indicadores, foram pré-selecionados 37 indicadores que apresentam os atributos de: confiabilidade, validade, capacidade de discriminação, viabilidade e fonte dos dados. Esses indicadores foram, assim, submetidos ao Grupo Nominal para a seleção final dos indicadores. A listagem abaixo apresenta esses indicadores, nas respectivas dimensões propostas inicialmente:

Dimensão: Determinantes de saúde

•          Demográficos

1.     Densidade demográfica

2.     Taxa de urbanização

3.     Taxa de crescimento populacional

4.     Percentual de idosos

•          Sócio-econômicos

5.     Grupo do IPRS

6.     PIB per capita

 

Dimensão: Condições de saúde

•          Mortalidade

7.     CMI

8.     CM Neonatal

9.     CM Pós Neonatal

10.  Coef. Mortalidade neoplasia de mama

11.  Coef. Mortalidade neoplasia de colo do útero

12.  Coef. Mortalidade neoplasia de próstata

13.  Coef. Mortalidade doença aparelho circulatório

14.  Coef. Mortalidade causas externas

•          Morbidade

15.  Percentual de Nascidos Vivos com peso < 1,5 Kg

16.  Percentual de Nascidos Vivos com peso < 2,5 Kg

17.  Taxa de incidência de AIDS em menores de 5 anos

•          Integralidade

18.  Percentual de partos em adolescentes

 

Dimensão: Estrutura do sistema

•          Financiamento

19.  Despesa em saúde per capita

•          Estrutura física

20.  UBS/USF por 30 mil habitantes

•          Cobertura

21.  Percentual de pessoas cadastradas no PSF

22.  Percentual de beneficiários da Saúde Suplementar

•          Recursos Humanos

23.  Médicos (40 horas) por mil habitantes

 

Dimensão: Desempenho do sistema

•          Acesso

24.  Nº consultas básicas por mil hab.

25.  Cobertura de vacina Tetravalente em menores de 1 ano

•          Continuidade

26.  % de Nascidos Vivos com 7ou mais consultas de PN

•          Efetividade

27.  % de internação por habitante

28.  % de ICSAB no total das internações

29.  % de internações por fratura de colo de fêmur (>60 anos)

30.  Taxa de internação por AVC (30 a 59 anos)

31.  Taxa de internação por DM (30 a 59 anos)

32.  Taxa de cesárea

33.  % de cura de TBC pulmonar bacilífera

34.  Prevalência de TRS

•          Adequação

35.  Razão de exames citopatológicos de colo uterino em mulheres de 25 a 59 anos

36.  Proporção de casos de Doença de Notificação Compulsória encerrados oportunamente

37.  Proporção de óbitos de mulheres em idade fértil investigados

 

                   II.        Estabelecimento de consenso - seleção de indicadores e identificação das dimensões e sub-dimensões de análise:

Esta etapa foi realizada mediante técnica de consenso, envolvendo o grupo de pesquisa, gestores estaduais e gestores municipais. A técnica de consenso escolhida foi a de Grupo Nominal [1] , sendo os integrantes do grupo escolhidos a partir dos seus vínculos com o Conselho de Secretários Municipais de Saúde (COSEMS), a SES-SP e a Universidade.

Este Grupo Nominal realizou a seleção final dos indicadores para o monitoramento da Atenção Básica, a partir dos indicadores inicialmente propostos.

O Grupo Nominal procedeu também à revisão do modelo lógico, cuja proposição inicial teve como perspectiva mais geral as proposições contidas no relatório do PRO-ADESS e em Viacava et al. (2004).

No processo de seleção dos indicadores, foi realizada a vinculação de cada um deles às dimensões analíticas propostas no modelo lógico adotado.

As dimensões e sub-dimensões consensuadas foram:

·         Contexto: demográfico e sócio-econômico

·         Estrutura do sistema de saúde: financiamento, estrutura física, recursos humanos, e cobertura.

·         Desempenho do sistema: acesso, efetividade, continuidade e adequação.

·         Condições de saúde da população: mortalidade e morbidade.

Destaque-se que o Grupo Nominal propôs que a dimensão inicialmente denominada como “determinantes de saúde” fosse entendida como dimensão de “contexto” para a análise das demais dimensões. Deste modo, estes indicadores de contexto ganham o sentido de delinear algumas das potencialidades e possibilidades disponíveis para a gestão municipal da Atenção Básica. Não cabe, assim, estabelecer relações de determinação entre estes indicadores de contexto e as outras dimensões analisadas. A Figura 1 abaixo ilustra o modelo lógico.

 

 

Figura 1: Modelo lógico – dimensões e sub-dimensões (pós-consenso)

 

Os 28 indicadores selecionados ficam vinculados a uma das 4 dimensões e sub-dimensões definidas, conforme quadro abaixo:

 

Quadro 1: Dimensões e sub-dimensões do modelo lógico e respectivos indicadores

DIMENSÃO	SUB-DIMENSÃO	INDICADOR E PERÍODO DE REFERÊNCIA
CONTEXTO	demográfico	1.    População Total – estimativa para 2008
CONTEXTO	demográfico	2.    Densidade Demográfica, 2008
CONTEXTO	demográfico	3.    Taxa de Urbanização, censo 2000
CONTEXTO	demográfico	4.    Percentual de Idosos, 2008
CONTEXTO	demográfico	5.    IPRS 2006-logevidade
CONTEXTO	sócio-econômico	6.    IPRS 2006-riqueza
CONTEXTO	sócio-econômico	7.    IPRS 2006-escolaridade
CONTEXTO	sócio-econômico	8.    PIB per Capita (em reais correntes), 2007
SITUAÇÃO DE SAÚDE	mortalidade	9.    Coeficiente de Mortalidade Infantil, 2008
SITUAÇÃO DE SAÚDE	mortalidade	10.  Coeficiente de Mortalidade Pós neonatal, 2008
SITUAÇÃO DE SAÚDE	mortalidade	11.  Coeficiente de Mortalidade por Neoplasia Colo do Útero (C53), 2008
SITUAÇÃO DE SAÚDE	mortalidade	12.  CMI por afecções originadas no período perinatal, 2008
SITUAÇÃO DE SAÚDE	mortalidade	13.  Mortalidade proporcional por D. Ap. Circulatório < 60 anos, 2008
SITUAÇÃO DE SAÚDE	morbidade	14.  Percentual de nascidos vivos com peso < de 2,5 KG, 2008
SITUAÇÃO DE SAÚDE	morbidade	15.  Incidência de sífilis congênita, 2008
ESTRUTURA	cobertura	16.  Percentual de pessoas cadastradas no PSF, 2008
ESTRUTURA	recursos humanos	17.  Médico Atenção Básica / habitante, 2008
ESTRUTURA	cobertura	18.  Percentual de Pop. coberta pela Saude Suplementar, 2008
ESTRUTURA	financiamento	19.  Percentual de despesa própria com saúde (EC 29), 2008
DESEMPENHO DO SISTEMA	continuidade	20.  Percentual de NV com 7 ou mais cons. pré-natal, 2008
DESEMPENHO DO SISTEMA	adequação	21.  Razão de exames citopatológicos de colo uterino em mulheres 25 a 59 anos, 2008
DESEMPENHO DO SISTEMA	acesso	22.  Cobertura vacinal tetravalente, 2008
DESEMPENHO DO SISTEMA	acesso	23.  Num. Consultas Básicas por Habitante, 2008
DESEMPENHO DO SISTEMA	efetividade	24.  Percentual de ICSAB no total de internações, 2008
DESEMPENHO DO SISTEMA	efetividade	25.  Proporção de casos novos de tuberculose curados, 2008
DESEMPENHO DO SISTEMA	efetividade	26.  Taxa de Internação por AVC de 30 a 59 anos, 2008
DESEMPENHO DO SISTEMA	efetividade	27.  Taxa internação por DM 30 a 59 anos, 2008
DESEMPENHO DO SISTEMA	Adequação	28.  Proporção de casos de DNC encerrados oportunamente, 2008

 

                 III.        Análise fatorial e de agrupamento

Esta análise teve como perspectiva a elaboração de tipologias de municípios a partir das características comuns e semelhanças identificáveis pelos indicadores selecionados no Grupo Nominal.

Para a identificação de tipologias de municípios foram consideradas as dimensões de Contexto, Estrutura e Desempenho do Sistema. A dimensão de Condições de Vida foi utilizada para a caracterização das Regiões de Saúde, em momento posterior à definição das tipologias que pretenderam agregar as variáveis (indicadores) mais imediatamente relacionadas ao sistema de saúde nas dimensões de estrutura e desempenho. As variáveis de Contexto se colocam como parte integrante na identificação destas tipologias.

Os 21 indicadores das dimensões de contexto, estrutura e desempenho do sistema foram considerados na elaboração da análise.

Para viabilizar a análise de agrupamento foi, inicialmente, realizado um processo de resumo de dados por meio de análise fatorial envolvendo os 21 indicadores, considerados em separado para as dimensões de contexto, estrutura e desempenho.

Foram incluídas no modelo final apenas as variáveis (indicadores) que apresentaram correlações satisfatórias em uma matriz de correlação e coeficientes de adequação também satisfatórios. Para a identificação dos fatores, foram calculadas as cargas fatoriais rotacionadas das variáveis incluídas.

A Figura 2, abaixo, ilustra a composição do modelo final, após a análise fatorial.

 

Figura 2: Modelo lógico – dimensões e sub-dimensões da Matriz (pós-consenso/ pós análise fatorial)

 

Dimensão de Contexto: fatores identificados e variáveis incluídas no modelo final.

•          Fator 1: População

•          Densidade demográfica

•          População

•          Fator 2: Riqueza

•          Grupo do IPRS- riqueza

•          PIB per capita

 

Dimensão de Estrutura: fatores identificados e variáveis incluídas no modelo final.

•          Fator 1: Oferta de serviços

•          Percentual de pessoas cadastradas no PSF

•          Médicos (40 horas) por mil habitantes

•          Percent. de beneficiários da Saúde Suplementar

•          Fator 2: Financiamento

•          Despesa em saúde per capita- EC29

 

Dimensão de Desempenho do Sistema: fatores identificados e variáveis incluídas no modelo final.

•          Fator 1: Internação evitável (efetividade)

•          % de ICSAB no total das internações

•          Taxa de internação por DM (30 a 59 anos)

•          Fator 2: Oferta  de procedimentos ambulatoriais básicos

•          Nº consultas básicas por mil hab.

•          Razão de exames citopatológicos de colo uterino

•          Fator 3: Vigilância epidemiológica

•          Proporção de casos de DNC encerrados oportunamente

•          Fator 4: Programa de imunização

•          Cobertura de vacina tetravalente

 

A partir dos fatores gerados em cada uma das dimensões, foi realizada a Análise de Agrupamento (cluster). Os valores municipais (normalizados pelo escore Z) de cada um dos fatores foram utilizados na análise de agrupamento para a constituição dos grupos.

O município de São Paulo ficou excluído da análise, constituindo ele um elemento com características especiais que tornaria impróprio qualquer tipo de agrupamento com outros municípios. Vale lembrar que cerca de 25% da população do Estado mora no município de São Paulo.

A dimensão de condições de vida, com os 7 indicadores selecionados, não foi considerada nessa análise.

 

                  IV.        Indicadores de condições de vida nas Regiões de Saúde

A partir dos indicadores de condições de vida selecionados pelo Grupo Nominal, foram calculados os seus valores por região de saúde. O cálculo por região, e não por município, foi necessário, uma vez que a maior parte dos municípios paulistas possui população pequena, o que dificulta o cálculo de coeficientes de eventos menos freqüentes, com ausência de casos no período de um ano. Cerca de 50% dos municípios paulistas possuem população inferior a 12.700 habitantes.

Para uma visualização mais fácil das regiões com indicadores de saúde que se afastam de um padrão mediano, foram gerados mapas para cada um dos indicadores, onde as Regiões de Saúde foram categorizadas em Alto, baixo e Médio. Na primeira categoria estão as regiões cujos valores de cada indicador considerado estão acima do percentil 75; na segunda categoria, as regiões com valores de cada indicador abaixo do percentil 25; as regiões categorizadas como Médio possuem o indicador compreendido do percentil 25 ao 75.